Στεφανιαία νόσος: Αισιόδοξα μηνύματα από τη χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων

Της Αιμιλίας Σταθάκου

Στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου παρατηρείται ραγδαία εξέλιξη των επεμβατικών θεραπευτικών μεθόδων, τόσο της διαδερμικής αγγειοπλαστικής με ενδονάρθηκα (stent), όσο και της στεφανιαίας παράκαμψης (bypass) με στόχο όχι μόνο την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, αλλά και την παράλληλη βελτίωση της ποιότητας ζωής των στεφανιαίων ασθενών.

Η χειρουργική θεραπεία αποσκοπεί στην αποκατάσταση της νοσούσης στεφανιαίας κυκλοφορίας μέσω δημιουργίας νέων παρακαμτήριων οδών (bypass) με τη τοποθέτηση νέων αγγείων (μοσχευμάτων).

Το κλειδίτης επιτυχίας της καρδιοχειρουργικής θεραπείας (bypass) έχει άμεση σχέση με το είδος των μοσχευμάτων που θα χρησιμοποιηθούν για να επιτευχθεί η παράκαμψη των αθηρωματικών στενώσεων.

Για την παράκαμψη των στενώσεων μπορεί να χρησιμοποιηθούν είτε αρτηριακά είτε φλεβικά παρακαμπτήρια μοσχεύματα. Τα αρτηριακά προέρχονται κυρίως από το θώρακα (μαστικές αρτηρίες) ή από τα άνω άκρα (κερκιδικές αρτηρίες) ενώ τα φλεβικά από τα κάτω άκρα (μείζων σαφηνής φλέβα).

Για περισσότερο από μισό αιώνα μελέτης ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση bypass, έχει αναδειχθεί ότι η υποτροπή της στεφανιαίας νόσου αποδίδεται κυρίως στην εκφύλιση και στην απόφραξη των φλεβικών μοσχευμάτων κατά κύριο λόγο και κατά δεύτερο λόγο στην εξέλιξη της αθηροσκλήρυνσης των αυτόχθονων στεφανιαίων αγγείων.

 Ιδιαίτερα από τις αρχές της δεκαετίας του 1980, άρχισε να αναγνωρίζεται η μεγάλη υπεροχή της μαστικής αρτηρίας σε σχέση με τα φλεβικά μοσχεύματα συγκρίνοντας τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα ασθενών που είχαν υποβληθεί σε εγχείρηση by pass .

Η μαστική αρτηρία εισήχθη ως μόσχευμα το 1964 από τον Kolessov υπό πάλλουσα καρδιά, αλλά η ευρεία διάδοσή της πραγματοποιήθηκε αργότερα από τον Green το 1968 με την υποστήριξη και της εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Από τότε, τουλάχιστον η αναστόμωση της αριστερής μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα στεφανιαίο κλάδο, αποτέλεσε την τεχνική επιλογής, αφού οι πρώτες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι παράλληλα με την εισαγωγή της μαστικής αρτηρίας, επήλθε μείωση των μετεγχειρητικών καρδιολογικών προβλημάτων και βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν μόνο φλεβικά μοσχεύματα.

Σημαντικά πλεονεκτήματα

Σύγχρονες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι όσο περισσότερα είναι τα αρτηριακά και όσα λιγότερα τα φλεβικά μοσχεύματα τόσο καλύτερη η πρόγνωση μετά το bypass.

Τα εξαιρετικά αυτά αποτελέσματα μπορούν να αποδοθούν σε πλειάδα συγκριτικών πλεονεκτημάτων της μαστικής αρτηρίας σε σχέση με το φλεβικό μόσχευμα  :

1. Μεγαλύτερη ανθεκτικότητα της μαστικής αρτηρία στην αθηροσκλήρυνση.

2. Η μαστική αρτηρία διατηρεί λειτουργικό ενδοθήλιο ενώ το φλεβικό μόσχευμα στερείται

3. Το αρτηριακό ενδοθήλιο παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στις υψηλές συστηματικές αρτηριακές πιέσεις.

4. Το αρτηριακό ενδοθήλιο παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στη σφυγμική ροή αίματος.

5. Το αρτηριακό ενδοθήλιο της μαστικής αρτηρίας παρουσιάζει μεγαλύτερη παραγωγή προστακυκλίνης και νιτρικού οξέως, που δρουν προστατευτικά.

6. Η διάμετρος της μαστικής αρτηρίας είναι συγκρίσιμη αυτής των στεφανιαίων αρτηριών (matching), ενώ η διάμετρος των φλεβικών μοσχευμάτων είναι μεγαλύτερη και πολλές φορές πολλαπλάσια της στεφανιαίας αρτηρίας που πρόκειται να γίνει παράκαμψη (mismatching).

7. Η μαστική αρτηρία έχει τη δυνατότητα αυτορρύθμισης της αιματικής της ροής ανάλογα με τις ανάγκες του μυοκαρδίου.

Επομένως με βάση αυτά τα πλεονεκτήματα, άρχισε να εξαπλώνεται η χρησιμοποίηση όχι μόνο της αριστερής αλλά και των δύο μαστικών αρτηριών ως ελεύθερα ή έμμισχα μοσχεύματα με μία ή περισσότερες διαδοχικές παρακάμψεις, εφαρμόζοντας διαφορετικές τεχνικές αναστομώσεων.

Οι μελέτες

Μάλιστα επιστημονικές μελέτες και από το Cleveland Clinic Foundation στις ΗΠΑ, έδειξαν ότι κατά τη μετεγχειρητική παρακολούθηση για είκοσι έτη μετά από εγχείρηση by pass, επιβίωσαν 26% περισσότεροι ασθενείς με δύο μαστικές αρτηρίες παρά με μία και φλεβικά.

Με τις δύο έμμισχες μαστικές αρτηρίες μπορεί να αντιμετωπισθούν σχεδόν όλες οι περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου δύο αγγείων. Όμως, όταν υπάρχει σοβαρού βαθμού στένωση και στις τρεις στεφανιαίες αρτηρίες –νόσος τριών αγγείων- τότε ενδείκνυται η τοποθέτηση και τρίτου αρτηριακού μοσχεύματος. Μάλιστα ως μόσχευμα εκλογής, αναδεικνύεται η κερκιδική αρτηρία.

Αρχικά η κερκιδική αρτηρία είχε δοκιμασθεί σποραδικά ως παρακαμπτήριο μόσχευμα από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, αλλά άρχισε να χρησιμοποιείται ευρέως μετά από δύο δεκαετίες αφού ο Acar απέδειξε τη χρησιμότητά της. Το προσδόκιμο βατότητας της κερκιδικής αρτηρίας είναι κατά πολύ ανώτερο των φλεβικών μοσχευμάτων αλλά ακολουθεί το προσδόκιμο βατότητας της μαστικής αρτηρίας. Tα άλλα αρτηριακά μοσχεύματα όπως της γαστροεπιπλοικής αρτηρίας θεωρούνται υποδεέστερα της κερκιδικής αρτηρίας και τείνουν να εγκαταλειφθούν.

Με τη γνώση και εφαρμογή των αποτελεσματικών αλλά πολύπλοκων τεχνικών της ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου, μπορεί να προκύψουν πολλαπλοί συνδυασμοί των δύο μαστικών αρτηριών και της κερκιδικής αρτηρίας ώστε να επιτευχθεί μέχρι και εξαπλό αρτηριακό bypass .

Όμως οι ιδιαίτερες τεχνικές απαιτήσεις των αρτηριακών μοσχευμάτων πριμοδοτούν ακόμη και σήμερα τη χρήση των φλεβικών .Συμπερασματικά φαίνεται ότι παρά την πολυπλοκότητα και τις τεχνικές και αλγοριθμικές απαιτήσεις της, η Σύγχρονη Αρτηριακή Xειρουργική Αντιμετώπιση της Στεφανιαίας Νόσου μπορεί να είναι και εφικτή και αποτελεσματική σε εξειδικευμένα Καρδιοχειρουργικά Κέντρα (Centers of Excellence).

Με απόλυτο κριτήριο τα αισιόδοξα μακροχρόνια μετεγχειρητικά αποτελέσματα, η πλήρης επαναιμάτωση του μυοκαρδίου με την αποκλειστική χρησιμοποίηση των αρτηριακών μοσχευμάτων στις εγχειρήσεις bypass, είναι αναμφισβήτητα η θεραπευτική μέθοδος εκλογής.
www.real.gr